Die medizinische Versorgung

Ein Neugeborenes einer drogenabhängigen Mutter wird grundsätzlich stationär in der Kinderklinik aufgenommen, da bei mütterlicher Heroin- und Methadoneinnahme wie bereits beschrieben fast immer mit dem Auftreten eines Entzuges beim Kind zu rechnen ist.
Bei der stationären Aufnahme wird das erste Mekonium des Kindes zum Drogenscreening in das Institut für Rechtsmedizin geschickt. Es lässt sich durch diese Untersuchung der Drogenkonsum der Mutter in den letzten Wochen vor Entbindung zuverlässig belegen. Auch ein Beikonsum ist so nachweisbar. Kürzer zurückliegender Konsum illegaler Drogen lässt sich analog zu den Eltern besser im Urin des Kindes nachweisen.

Die weitere spezifische Diagnostik umfasst die Bestimmung der Hepatitis B- und C- sowie HIV-Serologien beim Kind, auch wenn mütterliche Titer vorliegen. Außerdem wird mittels PCR ein direkter Hepatitis C Virus Nachweis aus kindlichem Blut durchgeführt, um eine frühe vertikale Transmission auszuschließen. Die Durchführung der Diagnostik ist auch aus forensischen Gründen bei dieser Hochrisikogruppe indiziert.
Nach erfolgter Diagnostik wird das Kind in den ersten 12 Lebensstunden gegen Hepatitis B geimpft: Simultan aktiv und passiv bei positivem HbsAg-Titer der Mutter, nur aktiv bei unklarem und, als Hochrisikogruppe, auch bei negativem HBsAg-Titer der Mutter. Bei unklarem HbsAg-Titer der Mutter muss bei ihr die Hepatitis-Serologie nachbestimmt werden. Ist dann HbsAg bei der Mutter nachweisbar, ist eine passive Nachimpfung des Kindes mit Immunglobulinen zur Infektionsprophylaxe bis zum 7. Lebenstag sinnvoll.

Die Kinder werden vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme an stündlich auf die Entwicklung eines Entzuges hin überprüft. Dies erfolgt am besten mit Hilfe des sogenannten Finnegan-Scores. Die verschiedenen zu beurteilenden Kriterien und ihre Scores sind in Tabelle 2 angegeben.

Bei einem Gesamtscore von 10 und mehr Punkten wird eine Entzugstherapie begonnen. Wir beginnen mit 2%iger Morphin-HCl Lsg. (Stammlösung) 1:100 verdünnt = 0,02%ige Lsg., in einer Startdosis von 6 x 0,2 ml/kg Morphin-HCl 0,02%ige Lsg. = 6 x 0,04 mg/kg Morphin-HCl. Es ist wichtig, das Kind zügig aus dem Entzug zu holen, deshalb wird bis zum Erreichen eines stabilen Punktwertes (Score stabil zwischen 8 und 11 Punkten), der Finnegan-Score stündlich (später vor jeder erneuten Morphin-HCl-Gabe) erhoben und die Dosis bei einem Score von >11 um jeweils 50% gesteigert. Bei einem Score zwischen 8 und 11 wird Morphin-HCl in der vorherigen Dosis gegeben, bei einem wiederholten Score <8 um 20% reduziert.

 
Klinisches Kriterium
1 2 3 4 5
Schreien  
häufig,schrill
ständig,schrill
   
Schlafen nach dem Füttern
<3 Std.
<2 Std.
<1 Std.
   
Moro-Reflex  
verstärkt
extrem
   
Tremor bei Störung
leicht
mäßig
     
Tremor in Ruhe    
leicht
mäßig  
Muskeltonus  
erhöht
     
Hautabschürfungen
ja
       
Myokloni    
ja
   
Krampfanfälle        
ja
Schwitzen
ja
       
Fieber
37,2-38,2°C
>38,2°C
     
Häufiges Gähnen
ja
       
Marmorierte Haut
ja
       
Verstopfte Nase  
ja
     
Niesen
ja
       
Atmung
>60/Min
>60/min, Dyspnoe
     
Übermäßiges Saugen
ja
       
Trinkschwäche  
ja
     
Erbrechen  
Regurgitation
im Schwall
   
Stühle  
dünn
wässrig
   
Tabelle 2

Nach Erreichen einer Dosis, die ein steady state zwischen 8 und 11 Punkten gewährleistet, kann die Erhebung des Finnegan-Scores auf 8-stündliche Intervalle ausgedehnt werden. Es hat sich im klinischen Alltag bewährt, eine weitere Dosisreduktion ca. alle zwei Tage um jeweils 20% der Tagesdosis vorzunehmen. Die Substitutionsdosis wird grundsätzlich in der Klinik unter Aufsicht des Pflegepersonals bzw. durch das Pflegepersonal verabreicht. Hierbei ist es derzeit so, dass alle betroffenen Neugeborenen, zumindest während der Akutphase eine Magensonde erhalten, über die die Morphin-HCl verabreicht wird, um eine sichere Applikation zu gewährleisten, den zumeist ohnehin beeinträchtigten Schlaf-Wach-Rhythmus der Kinder bei zeitgerechter Verabreichung nicht noch weiter zu stören und dadurch weniger Entzugssymptome zu provozieren.

Eine Entlassung der Kinder aus der stationären Behandlung erfolgt erst nach vollständiger Entwöhnung des Kindes von Morphin-HCl. Auf keinen Fall sollte das Kind mit Morphin-HCl nach Hause entlassen werden.

In einzelnen Fällen einer besonders schweren Entzugssymptomatik kann eine Kombinationsbehandlung von Morphin-HCl mit Phenobarbital (5 mg/kg/d nach erfolgter Aufsättigung) sinnvoll sein. Insbesondere bei Kindern, deren Mütter starken Beikonsum von Alkohol, Benzodiazepinen und anderen Psychopharmaka während der Schwangerschaft hatten reicht die alleinige Substitution mit Morphin-HCl manchmal nicht aus. Dieses Vorgehen sollte jedoch wegen der schlechten Steuerbarkeit von Phenobarbital und der verlängerten Behandlungsdauer nur Ausnahmefällen vorbehalten bleiben.

Aufgrund der aktuellen Datenlage bestehen keine Einwände gegen das Stillen, wenn ein Beikonsum bei der Mutter „sicher ausgeschlossen“ ist und keine Hepatitis- oder HIV-Infektionen vorliegt. Mit der Mutter sollten Drogenscreending-Kontrollen ihres Urins besprochen werden, um ein hohes Maß an Sicherheit zu haben, dass auch weiterhin kein Beikonsum stattfindet solange sie stillt. Erfahrungsgemäß trifft dieser Wunsch nach Beikonsum freier Substitution nur auf wenige Mütter zu. Selbst regelmäßige unauffällige, videoüberwachte und kontrollierte Urinkontrollen der Mütter spiegeln nicht immer den täglichen klinischen Eindruck wieder, so dass die hierin geschulten betreuenden Schwestern dazu angehalten sind auf klinische Zeichen von Beikonsum zu achten.

Viele Mütter haben neben der Einnahme illegaler Drogen, während der gesamten Schwangerschaft einen regelmäßigen Alkoholkonsum. Die Folgen für das Kind sind hinlänglich bekannt, treten aber im Vergleich zu den anderen Substanzen häufig in den Hintergrund. Es ist daher um so wichtiger klinische Zeichen einer Alkoholembryopathie (AE) zu erfassen (Majewski-Score, Mikrozephalie) und in die Prognose der neurologischen Entwicklung des Kindes einfließen zu lassen.